ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА СТУЛА
Впервые возникшие диарея, запор или необычное изменение частоты стула.
ВЕРНУТЬСЯ НА ГЛАВНУЮELIXIS · COLORECTAL ONCOLOGY
Рак ободочной и прямой кишки
Выбор операции определяется не только диагнозом, но и точным расположением и биологией опухоли, а также особенностями конкретного человека. Цель — онкологическая радикальность при минимально необходимой нагрузке и сохранении функции и качества жизни.
ПЛАНИРОВАНИЕ MDTCME · TMEICG-ФЛУОРЕСЦЕНЦИЯ
ВОЗМОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
Какие симптомы требуют обследования?
На ранней стадии рак толстой и прямой кишки может протекать бессимптомно. Стойкое необъяснимое изменение привычного ритма дефекации требует оценки, хотя само по себе не обязательно означает рак.
КРОВЬ ИЛИ РЕКТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Видимая кровь в стуле или кровотечение из прямой кишки.
ЧУВСТВО НЕПОЛНОГО ОПОРОЖНЕНИЯ
Постоянные позывы или ощущение, что кишечник опорожнился не полностью.
СТОЙКИЙ ДИСКОМФОРТ В ЖИВОТЕ
Повторяющиеся или постоянные боли, спазмы либо вздутие живота.
СНИЖЕНИЕ ВЕСА ИЛИ АППЕТИТА
Непреднамеренная потеря веса или снижение аппетита без очевидной причины.
ВОЗМОЖНАЯ АНЕМИЯ
Утомляемость, одышка или головокружение могут быть признаками анемии.
Многие доброкачественные заболевания могут вызывать сходные симптомы. Для постановки диагноза необходим клинический осмотр и, при наличии показаний, эндоскопическое исследование и/или визуализация.
01 · ОТ ДИАГНОЗА К ПЛАНУ
Единый онкологический план для конкретного пациента
Лечение строится поэтапно. При раке прямой кишки качественная МРТ и междисциплинарное обсуждение предшествуют окончательному решению.
- 01ТОЧНОЕ СТАДИРОВАНИЕ
Колоноскопия и биопсия, КТ грудной клетки–брюшной полости–таза, CEA и специальная МРТ таза при раке прямой кишки. Молекулярное или генетическое тестирование по показаниям.
- 02МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ КОНСИЛИУМ
Хирург, рентгенолог, патолог, онколог и радиотерапевт формируют единую стратегию лечения.
- 03ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ
Объём резекции, лапароскопический или открытый доступ и реконструкция выбираются по локализации, стадии и анатомии.
- 04ПАТОЛОГИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ
Стандартизированная оценка препарата, разбор окончательной стадии и чёткий план адъювантной терапии или наблюдения.
02 · РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Для каждой локализации — своя колэктомия
Не существует одной операции для всей ободочной кишки. Резекция следует сосудистой и лимфатической анатомии сегмента, в котором расположена опухоль.
CME
Цель онкологической колэктомии — удаление в мезоколическом слое с сохранением целостности мезоколона и адекватной регионарной лимфаденэктомией. Формальная CME с центральной перевязкой сосудов показана не каждому пациенту; решение зависит от локализации опухоли, сосудистой анатомии и опыта хирургической команды.
Вид спереди · П / Л: стороны пациента
- Пример резекции
- Сохранённая кишка
- Пример расположения очага
- Линии пересечения
- Анастомоз
Схематические изображения для объяснения операции. Объём резекции, реконструкция и возможная стома определяются индивидуально. Сосуды, брыжейка ободочной кишки и границы удаления лимфоузлов не показаны.
Что удаляется
Как соединяется кишечник
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
Удаление правой половины ободочной кишки и соответствующего лимфатического поля с илеоколическим анастомозом.
Что удаляется
Как соединяется кишечник
РАСШИРЕННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
Более широкая онкологическая резекция при необходимости охватить соседние сосудистые и лимфатические территории.
Что удаляется
Как соединяется кишечник
СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ КИШКИ
Избирательная сегментарная резекция с точным планированием кровоснабжения, краёв и лимфодиссекции.
Что удаляется
Как соединяется кишечник
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
Онкологическое удаление левой половины ободочной кишки с реконструкцией по длине и перфузии кишечника.
Что удаляется
Как соединяется кишечник
СИГМОИДЭКТОМИЯ
Лапароскопическая онкологическая резекция сигмовидной кишки с колоректальным анастомозом.
Что удаляется
Как соединяется кишечник
СУБТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Удаление большей части ободочной кишки с сохранением выбранного дистального сегмента, если это позволяют распространённость заболевания, онкологическая безопасность и перфузия. Реконструкция планируется индивидуально.
Что удаляется
Как соединяется кишечник
ТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Удаление всей ободочной кишки с сохранением прямой кишки и формированием илеоректального анастомоза, когда это оправдано с онкологической и функциональной точек зрения. В других ситуациях могут потребоваться иной вариант реконструкции или стома.
Что удаляется
Как соединяется кишечник
СЕЛЕЗЁНОЧНЫЙ ИЗГИБ И СЛОЖНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
Расширенная резекция и реконструкция, включая поперечно-прямокишечный анастомоз или модифицированную технику Deloyers, когда этого требует анатомия.
03 · ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ СЛОИ
CME для ободочной кишки. TME для прямой кишки.
Оба принципа основаны на одной идее: удалить опухоль вместе с её естественной лимфососудистой оболочкой в чистых анатомических слоях.
COMPLETE MESOCOLIC EXCISION
Колэктомия выполняется в эмбриологическом слое, чтобы мезоколон удалить целиком с соответствующей сосудистой и лимфатической территорией.
- Целостная мезоколическая оболочка
- Центральный сосудистый доступ по показаниям
- Адекватные края и стадирование лимфоузлов
TOTAL MESORECTAL EXCISION
При опухолях средней и нижней прямой кишки она удаляется с интактным мезоректумом в ходе точной нервосберегающей диссекции таза.
- Чистый циркулярный край
- Сохранение автономных тазовых нервов
- Онкологическая радикальность с учётом функции
04 · ХИРУРГИЯ С ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ НАВИГАЦИЕЙ01 02 03
ICG-флуоресценция: информация в реальном времени
Индоцианин зелёный (ICG) визуализируется камерой ближнего инфракрасного диапазона. В зависимости от пути введения и протокола он может помогать в локализации поражения, селективном лимфатическом картировании или оценке перфузии. Он не заменяет онкологическую резекцию или хирургическое решение.
КАК РАБОТАЕТ ICG — ПРОСТЫМИ СЛОВАМИ01 · КРАСИТЕЛЬ 02 · ВВЕДЕНИЕ 03 · NIR-КАМЕРА 04 · ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Индоцианин зелёный (ICG) — флуоресцентный краситель, используемый как дополнительный метод визуализации во время операции.
Путь введения зависит от цели: внутривенно для оценки перфузии или локально либо перитуморально по специальному протоколу для лимфатического картирования.
Камера ближнего инфракрасного диапазона обнаруживает сигнал и отображает его в реальном времени. Это флуоресценция, а не рентгеноскопия; ионизирующее излучение не используется.
Результат оценивают вместе с анатомией и другими интраоперационными данными. Доза, время после введения, гемодинамическое состояние, настройки камеры и расстояние до объекта могут изменять изображение.
ДО ОПЕРАЦИИ
Маркировка и локализация
В отдельных случаях эндоскопическая подслизистая маркировка ICG перед лапароскопией помогает локализовать поражение. Флуоресцентная визуализация метастазов в печени проводится по другим специальным протоколам и здесь не показана.
ВО ВРЕМЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ
Селективное лимфатическое картирование
В зависимости от протокола перитуморальное введение может визуализировать пути лимфооттока. Это селективный вспомогательный метод; он не заменяет показанную онкологическую лимфаденэктомию и не определяет самостоятельно объём резекции.
ДО И ПОСЛЕ АНАСТОМОЗА
Оценка перфузии
Внутривенное введение ICG позволяет оценить кровоснабжение обоих концов кишки до их соединения и, при необходимости, после завершения анастомоза. Изображение может помочь выбрать более безопасную линию пересечения кишки.
05 · РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
От локального иссечения до сложной хирургии таза
Расстояние до сфинктера, глубина инвазии, данные МРТ и ответ на предоперационное лечение определяют выбор локального иссечения, TME, сфинктеросохраняющей реконструкции или другого пути.
TME
Сохранение сфинктера — важная цель, но не ценой онкологических краёв. Решение принимается после полного стадирования, MDT и открытого обсуждения функции, временной или постоянной стомы и альтернатив.
АНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТА РЕЗЕКЦИИ
ПЛАНИРУЕМАЯ РЕЗЕКЦИЯСОХРАНЯЕМАЯ КИШКАЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИЛИНИЯ ПЕРЕСЕЧЕНИЯАНАСТОМОЗ
Ориентировочная анатомическая схема — объём, сосудистые границы и реконструкция подбираются индивидуально.
TEM / TAMIS · ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ
Трансанальное иссечение для тщательно отобранных опухолей низкого риска cT1N0 или сложных полипов. Метод не обеспечивает стадирование лимфатических узлов; неблагоприятные гистологические признаки могут потребовать последующей радикальной резекции.
ВЫСОКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ
Удаление верхней прямой кишки с онкологически адекватной частичной мезоректумэктомией (PME) и колоректальным анастомозом.
НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ
TME с соединением ободочной кишки с оставшейся прямой кишкой, часто с временной защитной илеостомой.
УЛЬТРАНИЗКИЙ / КОЛОАНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Реконструкция рядом с анальным каналом, когда можно получить безопасные края и приемлемую ожидаемую функцию.
ИНТЕРСФИНКТЕРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Удаление части внутреннего сфинктера с колоанальной реконструкцией только при соответствующих онкологических и функциональных условиях.
TaTME · CECIL TWO-TEAM
TaTME меняет путь доступа, но не необходимый онкологический объём TME. Метод предназначен только для отдельных пациентов в специализированных центрах со структурированным обучением и прокторингом, институциональным контролем и аудитом результатов из-за кривой обучения и специфических для техники рисков.
БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ / ELAPE
Радикальное удаление прямой кишки и ануса с постоянной колостомой, если сохранение сфинктера онкологически небезопасно.
EN BLOC МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Сложное междисциплинарное удаление соседних органов в отдельных случаях, когда остаётся реальной цель полного удаления опухоли. Упрощённая схема показывает поле тазовой резекции; соседние органы на ней не изображены.
Защитная илеостома при раке прямой кишки
У отдельных пациентов после низкой передней резекции формируют защитную петлевую илеостому. Кал отводится в калоприёмник, уменьшая нагрузку на низкий анастомоз во время заживления.
Вид спереди · П / Л: стороны пациента
До: опухоль и пример резекции
После: анастомоз и илеостома
- Опухоль прямой кишки
- Низкий колоректальный анастомоз
- Защитная петлевая илеостома
- Калоприёмник
Путь кала в калоприёмник
Два отверстия одной петли подвздошной кишки
AПриводящее отверстие: выход кала
BОтводящее отверстие: связь с ободочной кишкой
Информация для пациентов: NHS · Cancer Research UK
06 · КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
Современная техника — это командная работа
Современная лапароскопическая визуализация, чёткие роли в операционной и единый план до первого разреза.
07 · РЕШЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВАЖНЫ
Вопросы, на которые нужно ответить до операции
Техника — только часть решения. Пациент должен понимать, почему предлагается стратегия и что она может означать для жизни после операции.
01Операция будет лапароскопической?
Малоинвазивный доступ предпочтителен, когда он технически и онкологически уместен. Открытая операция остаётся правильным выбором при некоторых очень крупных или местно-инвазивных опухолях, при неотложных состояниях и в анатомически сложных случаях. Безопасность и радикальность важнее размера разреза.
02Понадобится ли стома?
Большинство плановых колэктомий не требуют постоянной стомы. При очень низком анастомозе может потребоваться временная защитная илеостома. Концевая колостома необходима после брюшно-промежностной резекции и может быть наиболее безопасным вариантом после операции Гартмана или другой резекции без восстановления непрерывности кишечника, особенно при непроходимости, перфорации или иной неотложной ситуации, а также когда выраженная хрупкость или сопутствующие заболевания делают анастомоз небезопасным. Решение принимается индивидуально и, когда возможно, обсуждается до операции.
03Можно ли при раке прямой кишки обойтись без операции?
У строго отобранных пациентов с полным клиническим ответом после тотальной неоадъювантной терапии (TNT) может обсуждаться стратегия Watch & Wait. Это не пассивное ожидание: необходимы экспертный MDT, строгие критерии и интенсивное длительное наблюдение.
04Как выбирают точную операцию?
По локализации и стадии опухоли, сосудистой анатомии, функции сфинктера, прежним операциям или лучевой терапии, сопутствующим болезням и приоритетам пациента. Одинаковый диагноз у двух людей может требовать разных планов.
EVIDENCE · STANDARDS · TRANSPARENCY
Стандарты, лежащие в основе страницы
Страница построена на современных рекомендациях и стандартах качества международных хирургических организаций. Внешние ссылки ведут к оригиналам.
01ASCRS · Management of Colon CancerClinical Practice Guidelines · 2022ОТКРЫТЬ ИСТОЧНИК02ASCRS · Management of Rectal CancerClinical Practice Guidelines · 2020ОТКРЫТЬ ИСТОЧНИК03ASCRS · Management of Rectal CancerClinical Practice Guideline Supplement · 2023ОТКРЫТЬ ИСТОЧНИК04SAGES · Fluorescence-Guided SurgeryICG Guidelines · 2025ОТКРЫТЬ ИСТОЧНИК05ACS · National Accreditation Program for Rectal CancerMultidisciplinary quality standardsОТКРЫТЬ ИСТОЧНИК06NHS · Bowel CancerSymptoms, assessment and screeningОТКРЫТЬ ИСТОЧНИК
Страница содержит общую информацию и не заменяет индивидуальную медицинскую оценку. Показание, объём и техника операции определяются после полного разбора конкретного случая.
ELIXIS · NEXT STEP
Чёткий план начинается с полной картины
Принесите или отправьте колоноскопию, гистологию, КТ и — при опухоли прямой кишки — МРТ таза. Данные будут систематизированы, а реальные варианты обсуждены вместе с их преимуществами и ограничениями.